4 牙髓根尖周病

# 第一节 牙髓形态与组织结构

总体特点

• 被无让性牙本质包围
• 基质富含纤维且具有黏性
• 无有效的血液侧支循环
• 神经感觉功能单一

形态学特点

红色具有黏性的软组织，由明胶状基质构成，富含胶原纤维和纤维束

• 成牙本质细胞层 成牙本质细胞；毛细血管、神经纤维

• 无细胞层 无髓鞘的神经纤维、毛细血管、成纤维细胞的胞浆突

• 多细胞层 大量成纤维细胞和储备细胞

• 中央区 固有牙髓；粗大的神经纤维、血管、成纤维细胞 特点 细胞

  成牙本质细胞

  • 形成牙本质
  • 并肩的栅栏状排列。但在髓角区呈假复层排列
  • 成牙本质细胞突伸入牙本质小管

  成纤维细胞

  • 主体
  • 产生明胶状基质和胶原纤维

  防御细胞

  • 巨噬细胞 血液中的单核细胞进入，成为巨噬细胞；也可源于组织中的间质细胞。 吞噬细菌、异物、坏死细胞。
  • 树突状细胞

  以下细胞都与免疫监视有关

  • 淋巴细胞

  • 肥大细胞

  • 牙髓干细胞

  分化潜能 细胞间成分 胶原纤维

  • 松散、不规则网状
  • I型 基质
  • 不定型胶状物质
  • 主要是蛋白多糖
  • 两种类型：透明质酸（主要）+硫酸软骨素 组织液
  • 来源于毛细血管，成分似血浆
  • 水与基质蛋白结合
  • 压力可迅速升高 第二节 牙髓的生物学功能 一、形成功能
  • 萌出前，形成原发性牙本质
  • 萌出后形成继发性牙本质
  • 受到外界刺激，分泌第三期牙本质 - 若由原来的的成牙本质细胞形成，称反应性牙本质 - 若由新分化的成牙本质细胞样细胞形成，称修复性牙本质 - （修复性牙本质形成过快，基质中有细胞或组织，称骨样牙本质） 二、营养功能
  • 向成牙本质细胞和细胞提供氧、营养物质和牙本质液
  • 来源于上下牙槽动脉
  • 牙髓也有淋巴管，内皮间隙大使得大分子物质能够进入 三、感觉功能 神经分布 机械、化学、温度刺激时，冲动传递到中枢均产生痛觉，功能单一。来源于三叉神经的上颌支和下颌支 Ａ δ 有髓鞘 尖锐刺痛，阈值低。牙本质敏感 末梢位于周边（牙髓与牙本质交界区） 对冷热诊＼电活力测试有反应 定位好 Ｃ 无髓鞘 烧灼样痛，阈值高。牙髓炎疼痛 末梢位于近血管处 对热诊有反应 定位差 炎症性疼痛的机制 组织压升高 炎症反应导致局部组织水肿和组织压升高，Ｃ纤维对压力非常敏感 炎症介质 升高牙髓内组织压；可直接作用于神经末梢 闸门控制学说 脊髓灰质区的胶质中有闸门装置，开放时冲动才能通过 四、防御功能
  • 疼痛
  • 第三期牙本质形成
  • 炎症反应 第三节 牙髓增龄变化 一、体积变化
  • 继发性牙本质使得体积缩小，根尖孔变窄
  • 严重的磨损可以形成修复性牙本质 二、结构变化
  • 成纤维细胞大小和数目逐渐减少
  • 成牙本质细胞由高柱状变为立方状或扁平状
  • 牙髓基质失去水分变得粘稠
  • 胶原纤维在牙髓内堆积，牙髓出现纤维变性 三、功能变化
  • 血供减少，使得防御和修复功能降低
  • 神经纤维数目减少，对刺激敏感性降低 第四节 根尖周组织生理学特点 一、牙骨质
  • 冠方三分之一的牙骨质为薄的板层状结构，根尖三分之一的牙骨质为较厚的不规则板层状结构
  • 根尖三分之一有细胞性牙骨质的沉积，补偿牙冠磨耗，但使得根尖孔缩小 二、牙周膜
  • 触觉感受器（本体感觉）和疼痛感受器（防御反应）
  • 侧支循环丰富
  • 含有成纤维细胞、组织细胞和未分化的间质细胞 三、牙槽骨 固有牙槽骨 薄层致密骨，阻塞，硬骨板。 固有牙槽骨上还有很多小孔，称为筛状板，血管、神经进出的通道 支持骨

第五节 牙髓根尖周病治疗的生物学基础 一、活髓保存术的治疗学基础 牙髓牙本质复合体具有自我修复的功能： - 局部感染和炎症反应的控制和消除 - 成体干细胞或前体细胞的动员和募集及增殖 - 干细胞在受到刺激后最终分化为成牙本质细胞样细胞 - 促进受损的牙髓愈合形成第三期牙本质 二、牙髓再生治疗的生物学基础 牙根未完全发育的牙齿根尖部细胞具有多潜能。炎症消除之后，可以重建根尖部、根尖周组织。 根尖诱导成形术 组织学基础：牙髓、牙乳头、上皮根鞘。 药物诱导如氢氧化钙制剂可抑制细菌生长、中和炎症反应的酸性产物、提高根尖周存活细胞中碱性磷酸酶的活性，促进局部结缔组织中细胞的分化 再生性牙髓治疗 类似于组织工程。将干细胞、生长因子移植到支架中，置入根管 三、根尖周愈合的生物学基础 首先形成纤维血管化肉芽组织，激活巨噬细胞清除坏死组织和死菌，最终修复或再生损伤组织 第十五章 牙髓根尖周病的病因及发病机制
第一节 微生物因素 细菌感染是导致牙髓根尖周病的主要因素 一、优势菌及其代谢产物 - 卟啉单胞菌：牙髓感染的特殊病原菌，很强的诱导化脓的作用 - 粪肠球菌：再感染根管中的细菌组成 - 酵母菌属：牙髓腔暴露的根管内、难治性根尖周炎组织 二、各部位主要细菌 炎症牙髓 无特异性，多继发于龋病。牙本质深层有利于兼性、专性厌氧菌的繁殖；但若髓腔是开放的，厌氧菌则很少能检出 感染根管 厌氧菌是主要细菌 根尖周组织 根尖周肉芽肿是一个无菌的环境；但根尖周脓肿内证实含有多种细菌 三、感染途径 牙本质小管 牙釉质或牙骨质的完整性被破坏后，细菌可通过暴露的牙本质小管侵入牙髓，引发根尖周感染。龋病是常见原因。 - <1.1，轻度炎症反应 - <0.5，明显炎症反应 - <0.2，找到细菌 一些牙体硬组织非龋性疾病、牙体治疗后未去净的细菌亦可引起感染 牙髓暴露 根据毒力、引流情况等不同，暴露的牙髓可迅速坏死，也可长期处于一种炎症状态 牙周袋途径 - 细菌或毒性产物通过根尖孔和侧支根管波及牙周袋 - 牙周袋内的细菌也可通过根尖孔和侧支根管侵入牙髓，引起牙髓感染 血源感染 受过损伤或病变的组织能将血流中的细菌吸收到自身所在部位，这种现象被称为引菌作用 四、致病机制 致病物质 1. 荚膜、纤毛、胞外小泡 2. 内毒素 3. 酶 4. 代谢产物 根管内生物膜的形成

宿主对细菌感染的反应
炎症反应

免疫反应

第二节 物理因素 一、创伤 - 急性创伤 - 慢性创伤 二、温度 - 牙体预备产热 - 充填材料和抛光产热 三、电流

四、激光

第三节 化学因素 一、充填材料

二、酸蚀剂和粘接剂

三、消毒药物

第十六章 牙髓病的临床表现及诊断  

第一节 分类 组织病理学分类 临床分类 - 牙髓充血 - 急性牙髓炎 - 急性浆液性牙髓炎 - 急性化脓性牙髓炎 - 慢性牙髓炎 - 慢性闭锁性牙髓炎 - 慢性溃疡性牙髓炎 - 慢性增生性牙髓炎 - 牙髓坏死与坏疽 - 牙髓变性 - 成牙本质细胞空泡性变 - 牙髓纤维性变 - 牙髓网状萎缩 - 牙髓钙化 - 牙内吸收 - 可复性牙髓炎 - 不可复性牙髓炎 - 急性牙髓炎 - 慢性牙髓炎 - 逆行性牙髓炎 - 牙髓坏死 - 牙髓钙化 - 髓石 - 弥漫性钙化 - 牙内吸收 均存在两型牙髓炎，但是一个是可复，一个是急慢性； 牙髓变性在组织病理学上有四种，但在临床分类中，变性只有牙髓钙化一种； 最后一类均为牙内吸收 第二节 牙髓病临床诊断程序 一、了解主诉症状

二、寻找可疑患牙

三、明确诊断
又称牙髓活力测验，包括温度刺激和电刺激。
温度刺激
 - 正常：短暂的轻度感觉反应，随刺激源撤离而消失
 - 敏感：明确疼痛感觉，持续时间长
         - 一过性敏感：温度刺激撤除后，反应短暂，只持续几秒钟。可复性牙髓炎
         - 敏感：冷热刺激产生疼痛，反应迅速，且有持续。慢性牙髓炎
         - 激发痛：较剧烈疼痛，持续长。急性牙髓炎
         - 热痛冷缓解：急性化脓性牙髓炎
 - 迟钝：测试后片刻才有反应，或施加强烈刺激时才有微弱的感觉。慢性牙髓炎或部分牙髓已坏死的病例
 - 无反应：死髓牙或经过治疗的无髓牙
电活力测试
相同档位下，测试牙与对照牙电测值之差大于10，表明有差异。
         - 假阳性：金属；接触牙龈；牙髓液化；患者焦虑
         - 假阴性：醉酒不碰新老伤

第三节 各型牙髓病的临床表现及诊断要点 一、可复性牙髓炎 症状 - 冷、热温度刺激或酸甜化学刺激时，立即出现瞬间的疼痛反应，冷刺激更敏感 - 一去除即消失 - 没有自发痛 检查 - 近髓腔的牙体硬组织病；或深牙周袋；受累于咬合创伤或过大的正畸力 - 牙髓活力温度测验表现为一过性敏感 - 叩诊同正常牙，叩（－） 鉴别诊断 - 深龋：入洞时才疼痛，正常牙面与对照牙相同。若难以区别，可按可复性牙髓炎进行安抚处理 - 不可复性牙髓炎：有自发痛史；对温度刺激反应重，持续时间长；有时出现轻度叩痛。无法区分时，也可进行诊断性治疗，安抚治疗。 - 牙本质敏感症：对机械刺激和化学刺激更敏感（可复性牙髓炎对温度刺激更敏感） 二、不可复性牙髓炎 急性牙髓炎 临床表现 - 自发性阵发性痛 - 夜间痛 - 温度刺激加剧疼痛：冷热均可加重。若已化脓或部分已坏死，可热痛冷缓解 - 疼痛不能自行定位：不能指明患牙；放散性、牵涉性（同侧上、下颌牙；头颞面耳） 检查 - 近髓腔深龋或其他牙体硬组织疾患，或深牙周袋 - 探诊剧痛，有时见微小穿髓孔，有脓溢出 - 温度侧验表现为极其敏感或激发痛，刺激去除后，还可持续一段时间 鉴别诊断 - 三叉神经痛：突然发作的电击样或针刺样剧痛，但有扳机点；每次发作时间短；冷热刺激不引发；夜间不发作 - 龈乳头炎：持续性胀痛；冷热刺激有反应，但不出现激发痛；检查见龈乳头充血水肿，触痛明显。邻牙见食物嵌塞痕迹 - 上颌窦炎：持续性胀痛；头痛、鼻塞等上感症状；体位改变时加重；邻近几颗牙均可有叩痛，但是未查及牙体硬组织疾病 - 此外，还应与非牙源性疾病进行鉴别：口腔颌面部疾病、远隔器官的牵涉痛；神经性疼痛；血管神经性痛；非典型性面痛、孟乔森综合征 慢性牙髓炎 一般无剧烈的自发性疼痛，但有时见阵发性隐痛或定时钝痛。

症状
检查
慢性闭锁性牙髓炎
 - 无明显的自发痛
 - 但有剧烈自发痛史
 - 长期冷热刺激痛史
 - 硬组织疾患
 - 探诊洞内迟钝，去净腐质未见明显穿髓孔
 - 温度测验可敏感，也可迟缓性痛
 - 轻度叩痛（+）或叩诊不适（+-）
慢性溃疡性牙髓炎
 - 无自发痛
 - 食物嵌入剧痛（与闭锁性鉴别）
 - 冷热剧痛
 - 硬组织疾患
 - 长期废用患牙，大量菌斑软垢堆积
 - 见穿髓孔，深探剧痛，并见暗红色血液渗出
 - 温度测验敏感
 - 叩痛：无叩痛（-）或不适（+-）
慢性增生性牙髓炎
 - 无自发痛
 - 进食时疼痛、出血，不敢用患侧咀嚼
龋洞中见红色、蘑菇状肉芽组织，达咬合面，无痛，但极易出血。牙石堆积。
慢性牙髓炎鉴别诊断
         - 慢性增生性牙髓炎与牙龈息肉、牙周膜息肉鉴别：
                ○ 牙龈息肉是在邻面出血龋洞时，长期食物嵌塞和龋损处粗糙刺激造成牙龈乳头向龋洞内增生
                ○ 牙周膜息肉是多根牙龋损穿通髓腔后破坏髓室底，根分叉处牙周膜反应性增生，肉芽组织自穿孔处长入
                ○ 方法：X线探查髓室底连续性；探针探查蒂部；自蒂部切除，如出血部位位于邻面龈乳头证实牙龈息肉
         - 深龋：温度测验只有入洞才疼痛；刺激去除后立即消失（慢性牙髓炎持续）；叩诊与对照牙相同（慢性牙髓炎可有轻叩痛）【注意，深龋鉴别在可复性牙髓炎中也有，在急性牙髓炎中没有】
         - 可复性牙髓炎：无自发痛史；温度测验为一过性敏感
         - 干槽症：拔牙史。空虚，臭味；邻牙可有冷热敏感及叩痛，但无其他牙髓疾患指征
残髓炎
多见于慢性牙髓炎，在经过根管治疗后残余了少量炎症根髓或遗漏了根管
症状
 - 牙髓治疗病史
 - 似慢性牙髓炎：自发隐痛；温度刺激敏感
 - 因发生于根髓，咬合不适或轻微咬合痛
检查
 - 充填物或暂封材料
 - 温度测验迟缓性痛
 - 轻度叩痛或不适
 - 根管器械探查至深部有感觉
逆行性牙髓炎
来源于深牙周袋，通过根尖孔或侧副根管进入牙髓
症状
 - 急性牙髓炎症状：自发痛、阵发痛、冷热刺激痛、夜间痛、放散痛
 - 也可为慢性牙髓炎表现：冷、热刺激敏感或继发痛、不典型性自发钝痛或胀痛
 - 长期牙周炎病史，口臭、牙松动、咬合无力或疼痛等不适
检查
 - 深牙周袋或根分叉病变，牙龈水肿充血，牙周袋溢脓，牙有不同程度松动
 - X线片示广泛牙周组织破坏或根分叉病变
 - 无牙体硬组织疾病【此处特殊，与其他鉴别】
 - 多根牙牙冠不同部位进行牙髓活力温度测验，反应不同，可为激发痛、迟钝或无反应、这是由于不同根管内病理状态不同所致
 - 叩诊轻度至中度疼痛（+~++）；叩诊浊音
三、牙髓坏死
症状
 - 无自觉症状
 - 可能有牙冠变色（红细胞破裂，血红蛋白分解产物进入小管）
 - 可有自发痛史、外伤史、正畸治疗史、充填修复史
检查
 - 硬组织疾患，或充填体、深牙周袋
 - 牙冠变色，暗红色、灰黄色，失去光泽
 - 牙髓活力测验无反应
 - 叩诊同正常牙或轻微不适
 - 牙龈无根尖来源的窦道或瘘管
 - X线片显示根尖周无异常·
鉴别诊断
与慢性根尖周炎鉴别诊断：可无明显临床自觉症状；有时见窦口；X线片见根尖周骨质密度减低、根尖周膜影像模糊、增宽
四、牙髓钙化
血液循环发生障碍，造成营养不良，细胞变性，钙盐沉积。有两种
         - 髓石，又称结节性钙化。可游离，可附着
         - 弥漫性钙化，甚至可造成整个髓腔闭锁
症状
 - 一般无
 - 个别情况下出现与体位有关的自发痛，可沿三叉神经分布区放散，与温度刺激无关
检查
 - 温度测验：迟钝或敏感
 - X线：髓腔内有阻射钙化物（髓石）或弥漫性影像，使原髓腔处的透射区消失
与三叉神经痛鉴别诊断
 - 疼痛无扳机点，而是与体位有关
 - X线检验结果
 - 牙髓治疗后疼痛是否消失
五、牙内吸收
正常的牙髓组织发生肉芽性变，分化出破牙本质细胞从髓腔内部吸收牙体硬组织，使髓腔壁变薄，严重者造成病理性牙折
症状
 - 多无自觉症状，X线检查时发现
 - 少数病例有牙髓炎症状：自发性阵发痛、放散痛、温度刺激痛
检查
 - 内吸收发生在髓室内时，颜色可透过变薄的牙体硬组织，使牙冠呈粉红色。但内吸收发生在根管内时，颜色没有改变
 - 患牙对牙髓测验的反应可为正常，也可表现为敏感或迟钝
 - 叩诊同对照牙（-），也可不适（+-）
 - X线见髓腔内有局限性不规则膨大透影区域。严重者见髓腔壁穿通，甚至出现根折线
诊断要点
可复性牙髓炎
 - 对冷测反应阈值降低，对冷刺激一过性敏感，但没有自发痛病史
 - 能找到牙体或牙周组织损害等病因
急性牙髓炎
 - 典型的牙髓炎性疼痛症状：自发痛、阵发痛、温度加剧、不能定位
 - 能找到病因
 - 牙髓活力温度测验可帮助定位患牙。对患牙确定是关键
慢性牙髓炎
 - 可以定位的长期冷热刺激痛病史或自发痛史
 - 可以查到病因
 - 患牙对温度测验的异常表现
 - 叩诊反应可作为很重要的参考指标：轻度叩痛（+）或不适（+-）
 - 有些深龋患牙并无确切的牙髓炎表现，但去净腐质时发现有穿髓孔，或尚未去净已经露髓，也应诊断为慢性牙髓炎
残髓炎
 - 有牙髓治疗史
 - 有牙髓炎症状表现
 - 强温度刺激患牙有迟缓性痛，以及叩诊疼痛
 - 探查根管有疼痛感觉，经完善治疗才消失
逆行性牙髓炎
 - 长期牙周炎病史
 - 患牙有严重牙周炎症状
 - 近期出现牙髓炎症状
 - 未查及引发牙髓病变的牙体硬组织疾病
牙髓坏死
 - 无自觉症状
 - 牙冠变色、牙髓活力测验结果、X线片表现
 - 牙冠完整情况及病史可参考
牙髓钙化
 - X线检查见有阻射钙化物或弥漫性阻射影像致原髓腔处的透射区消失
 - 排除其他因素引起的自发性放散痛疾病，并经过牙髓治疗后疼痛症状得以消除
 - 询问有无外伤史及氢氧化钙治疗史
牙内吸收
 - X线片表现：X线片的表现作为主要依据
 - 病史和临床表现作为参考

第四节 非牙源性牙痛 一、口腔颌面部疾病 TMD - 持续 - 深在 - 定位不清 - 常出现牵涉痛，可伴耳症和张口受限 - 影像学检查可帮助诊断 唾液腺疾病 - 如导管阻塞、感染、炎症、肿瘤均可引起疼痛和压痛的症状。 - 咀嚼食物时诱发或加重，还可出现肿胀、发热、张口痛 - 通过扪诊、唾液流量检查和影像学检查可明确诊断 二、远隔器官疾病带来的牵涉痛 如心绞痛、甲状腺炎、颈静脉痛、颈椎疾病 三、神经性疼痛 周围神经组织结构病变或异常导致的疾病。 Eagle综合征 吞咽、转头、大张口时，咽喉部、舌后部出现中-重度疼痛，后牙区也有疼痛。常伴有吞咽困难、耳痛、眩晕性头痛等症状。 原因是茎突舌骨韧带钙化，过长的骨突在下颌运动过程中压迫舌咽神经。 疱疹后神经痛 受病毒感染的神经管内出现炎症水肿，压迫神经产生疼痛。疼痛之前可有不适或痒感、持续性跳痛。 感染三叉神经第二支或第三支时，可出现一个象限内多颗牙的疼痛，似牙髓炎。 创伤后神经痛 外周神经损伤后神经末梢变性或形成瘢痕所致的持续性感觉异常。患者常有手术史、外伤史、拔牙史。疼痛呈针刺样、抽搐感、麻木感。 四、血管神经性痛 非器质性病变的一组疼痛性疾病，可能与颅内、外血流变化或缺氧有关。 位置深在，搏动样、重击样、烧灼样。 从集性头痛 颈部血管对组胺超敏反应有关。反复密集发作，爆炸样，剧烈、持续、有搏动感和烧灼感。 部位位于一侧眶下区、眼旁或眼后，可放散至前额、颞部和上颌骨，也会涉及上颌牙齿。 鼻塞、流涕、流泪、脸红等交感或副交感神经症状。 偏头痛 颅内脉管系统释放血管神经肽造成神经源性血浆外渗或无菌性炎症所致。 可由单纯痛感发展为跳痛、重击痛 部位局限在单侧颞部、前额或眼后部 伴发有头晕、呕吐、畏声畏光、畏寒、出汗 五、非典型性面痛 超过6个月的持续性疼痛，且定位差，症状表述不清，查不出器质性病变 非典型性牙痛 持续6个月而无间歇；与牙髓炎痛和三叉神经痛类似，表现为持续性钝痛、搏动痛、放射痛、烧灼痛，但不受温度刺激的影响。 - 常伴有心因性问题 - 三分之一的患者同时伴有因血管神经改变而产生的偏头痛 - 大部分首次发发作与侵入性口腔科治疗或外科治疗有关 - 机制与特发性面痛、TMD类似 灼口综合征 持续性烧灼样疼痛，常见于舌尖和舌缘，也见于上颚、牙龈、牙齿的病例。 似牙痛，但烧灼感更强，无酸痛和跳痛；傍晚加重；随时间而加剧。 伴随口干、味觉异常、头痛、睡眠障碍 黏膜检查无异常，无器质性病变 发病常与口腔科治疗和口腔手术有关 六、孟乔森综合征 - 患者期盼接受不必要的医疗措施 - 部分寒战有药物依赖倾向 - 学习过教科书，模拟症状，寻求尽可能多的医药治疗 第十七章 根尖周病的临床表现和诊断
分类 急性根尖周炎 慢性根尖周炎 - 浆液性 - 化脓性 - 根尖周肉芽肿 - 慢性根尖周脓肿 - 根尖周囊肿 - 根尖周致密性骨炎 第一节 急性根尖周炎 一、急性浆液性根尖周炎 临床病理 根尖部牙周膜扩张充血，渗出物血浆为主。局部水肿，多形核白细胞浸润。很短。 临床表现 症状 主要是咬合痛。 - 初期不适、发木、浮出，咬合时早接触。此时无自发痛或仅有钝痛，部分咬紧牙反而缓解 - 病变发展，浮出感和伸长感加剧，出现自发性、持续性钝痛，咬合时反而加重。不愿咀嚼，影响进食。患者可定位。疼痛局限，不放散 检查 - 硬组织疾患或深牙周袋 - 牙冠变色，牙髓活力测验无反应。但乳牙和年轻恒牙可能有反应，甚至有疼痛 - 叩痛（+）~（++），扪压根尖不适 - 可有I度松动 - X线片见根尖周组织影像无明显异常表现 诊断要点 - 典型咬合痛 - 叩诊、扪诊 - 牙髓活力测验（结合年龄、病史、外伤史、治疗史） 二、急性化脓性根尖周炎 临床病理 浆液性发展，发生化脓性变化。白细胞更多，释放胶原酶。 通过骨髓腔突破骨膜、黏膜或皮肤向外排脓 此阶段称骨膜下脓肿阶段，压力达到一定值时，骨膜破裂，达到黏膜下或皮下。四种排脓途径 1. 穿通骨壁突破黏膜，在口腔前庭或固有口腔排脓 2. 穿通骨壁突破皮肤 3. 突破上颌窦壁 4. 突破鼻底黏膜 通过根尖孔经根管从冠部缺损处排脓 破坏最小。需要条件：根尖孔粗大、根管通畅、冠部缺损呈开放状态 通过牙周膜从龈沟或牙周袋排脓 见于同时患有牙周炎的状况。因为与牙周袋底接近，易从该薄弱处突破而向牙周袋内排放，形成牙周窦道。此过程中牙周膜纤维遭受严重破坏，患牙更为松动 临床表现 根尖周脓肿 症状 自发性、持续性跳痛，伸长感加重，咬合时首先接触患牙引起剧痛，患者不敢咬 检查 - 叩（++）~（+++） - 松II~III - 根尖部潮红，但尚无明显肿胀 - 扪诊轻痛 - 下颌下淋巴结或颏下淋巴结肿大、压痛 骨膜下脓肿 症状 持续性、搏动性跳痛更为剧烈，疼痛最高峰，患牙更觉浮起、松动。影响睡眠、进食，还可伴有体温升高、乏力 检查 - 痛苦面容 - 体温升高 - 血常规见末梢血象白细胞增多 - 区域淋巴结肿大 - 叩3 - 松3 - 牙龈红肿，移行沟变平 - 明显压痛 - 扪诊波动感 - 严重者出现蜂窝织炎：软组织肿胀、压痛，致面容改变 黏膜下脓肿 症状 压力减轻，自发性胀痛和咬合痛随之减轻，全身症状缓解 检查 - 叩1-2 - 松1 - 根尖黏膜肿胀已局限，半球形隆起 - 扪诊时波动感明显，脓肿表浅且易破溃 诊断要点 各阶段典型表现、体征、炎症程度 鉴别诊断 急性根尖周炎各阶段 - 浆液期：咬合痛 - 根尖周脓肿：持续性跳痛 - 骨膜下脓肿：疼痛最剧烈、红肿明显、扪诊深波动感、叩诊最剧烈（+++）、伴全身症状 - 黏膜下脓肿：减轻，肿胀明显而局限

浆
脓
骨膜下
黏膜下
疼痛
咬合痛
持续跳痛
极剧烈跳痛
咬合痛缓解
叩痛
1-2
2-3
3
1-2
松动度
0-1
2-3
3
1
扪诊
不适·
疼痛
剧痛，深波动感
轻痛，浅波动感
根尖区牙龈
无变化或稍潮红
小范围红肿
红肿明显且广泛
肿胀明显，局限
全身
无
无、轻
发热、乏力、血象升高
消退
急性与慢性根尖周炎急性发作鉴别
 - 急性根尖周炎在X线片上看不到有明显改变
 - 慢性根尖周炎急性发作时，在根尖部见不同程度的牙槽骨破坏形成的透影区
急性根尖周脓肿与急性牙周脓肿鉴别

急性根尖周脓肿
急性牙周脓肿
牙体
龋等近髓疾患；充填体
一般无
牙髓
无
有
牙周袋
无
深，迂回曲折
牙松动度
轻，愈合后稳固
明显，消肿后仍然松动
叩痛
重
轻
感染来源
感染根管
牙周袋
部位
近根尖部，中心位于龈颊沟附近
接近龈缘
范围
弥散
局限于牙周袋壁
病史
缺损史、牙痛史、牙髓治疗史
牙周炎病史
病程
长，排脓5-6天
短，3-4天
疼痛程度
重
相对较轻
X 线
无异常。慢性根尖周炎急性发作时，根尖周透射影
牙槽骨嵴破坏，可有骨下带

第二节 慢性根尖周炎 一、临床病理 肉芽肿

脓肿

囊肿

致密性骨炎

二、临床表现
症状

检查

三、诊断要点