3 牙体治疗

# 第九章 牙体修复治疗术

# 第一节 概述

以牙体缺损的诊断治疗为核心的学科，其修复技术称为牙体修复治疗术

# 第二节 生物学基础

龋病发展一旦造成了牙体组织的实质性缺损，是不能自行恢复其形态的，只能采用人工材料来修复牙体组织的缺损，即以手术方法去除龋坏组织，终止龋病发展，制备窝洞，选择适宜的材料填充缺损部位，并以机械方法或粘接方法使之固位，恢复牙齿形态与功能。

一、牙釉质

牙釉质内没有细胞结构,含有大量的无机物,是全身最硬的组织。 牙釉质位于牙冠表面,其内无血液循环系统,靠牙本质支持和获得营养。牙釉质一旦失去牙本质支持,就成为无基釉,易脆和崩裂。

二、牙髓牙本质复合体

牙髓和牙本质在胚胎发生上联系很密切,对外界刺激的应答有互联效应,是一个生物整体,被称为牙髓牙本质复合体。

当牙釉质丧失,暴露的牙本质小管就成为牙髓与口腔环境间的通道。牙本质受到外界的任何刺激,无论是生理的或病理的,都能产生感觉,并引起牙髓的相应反应。

牙齿萌出后,年龄的增长以及外界因素刺激可引起牙齿的增龄性变化和牙髓的修复性反应。

- 原发性牙本质：牙根发育完成前形成的生理性牙本质为原发性牙本质,此期形成牙本质的速度相对较快
- 继发性牙本质：牙根发育完成后,牙本质仍可继续不断地形成,使髓室体积缩小, 但形成速度减慢。这种后来形成的牙本质称为继发性牙本质
- 第三期牙本质：无论是由龋病造成的细菌侵入，还是口腔科钻针造成的热损伤，或是牙本质因磨损暴露后受到机械的、温度的、化学的外界刺激，这些对牙齿的刺激均能造成受累区域的成牙本质细胞破坏，在3周内，牙髓中的成纤维细胞或间充质细胞能转变为具有成牙本质细胞功能的细胞分泌基质，产生矿化作用，在受损伤处相对的髓腔壁上形成牙本质，又称为修复性牙本质

三、牙骨质

牙骨质含有50%〜55% (重量)的有机物和水,较牙本质软。在牙颈部,牙骨质与牙釉质连接, 形成釉牙骨质界。

四、牙周组织

• 充填体的外形对牙周组织可产生严重的影响。正常的外形使食物有保护牙龈、按摩牙龈的作用，同时能防止牙菌斑的积聚。牙冠突度过小，食物可损伤牙龈；突度过大，牙齿的自洁作用差， 易沉积菌斑。充填体出现悬突，压迫牙龈，引起牙周组织炎症或继发龋。
• 充填体正常咬合关系的恢复与牙周组织和颞下颌关节的健康密切相关。过高或过低的咬合都会破坏正常咬合关系，一方面造成创伤殆或使对颌牙移位；另一方面由于咬合关系的紊乱可进一步引起颞下颌关节疾病。
• 患牙与邻牙正常接触关系的恢复也很重要。触点太紧可撕裂牙周膜，太松则易造成食物嵌塞。其次，接触区的大小、位置不当也可引起食物嵌塞和牙移位。
• 牙体手术时，手术器械对牙周组织的直接损伤也不可忽视。钻针、石尖、成形片及手用器械等的使用不当均可损伤牙龈组织。

# 第三节 牙体直接修复术的适应证

复合树脂适应证

1. I〜IV类窝洞的修复;
2. 冠底部和核的构建
3. 窝沟封闭或预防性修复
4. 美容性修复,如贴面、牙外形修整、牙间隙封闭;
5. 间接修复体的粘接
6. 暂时性修复体
7. 牙周夹板

复合树脂禁忌证

1. 不能有效隔离治疗区者
2. 所有的咬合都位于修复体上时
3. 深度磨耗或磨牙症患者
4. 修复体延伸到根面时

复合树脂优点

1. 颜色与牙体组织一致,美观
2. 保存更多牙体组织
3. 牙体预备操作相对简单
4. 绝缘,热传导性低
5. 对牙体组织的粘接、固位良好,微渗漏低,同时能够增强剩余牙体组织的强度
6. 如果有缺陷可进行修补

复合树脂缺点

1. 由子材料在聚合过程中产生聚合收缩,收缩力一旦大于材料对牙本质的粘接力,就会导致材料与牙体结构之间形成间隙,产生微渗漏
2. 在咬合力较高区,或者咬合接触全部位于修复体上时,咬合磨损可能性较大
3. 技术敏感性较强
4. 耗时较多,成本较高

玻璃离子修复适应证

1. 非受力区域的修复,如V类洞,非创伤性修复技术
2. 暂时性修复
3. 夹层修复技术中永久修复体下方的修复
4. 深龋的间接盖髓术

# 第十章 牙体预备与银汞合金充填

# 第一节 窝洞的分类与结构

一、窝洞的分类

1.Black分类法

1908年G.V.Black以龋损发生的部位为基础，将窝洞分为5类，该分类法是目前国际上普遍采用的窝洞分类法。 I类洞：所有牙面发育点隙裂沟的龋损所备成的窝洞，包括磨牙和前磨牙的合面洞、上颌前牙腭面洞、下颌磨牙颊面2/3的颊面洞和颊殆面洞、上颌磨牙腭面2/3的腭面洞和腭殆面洞。

II类洞：后牙邻面的龋损所备成的窝洞，包括磨牙和前磨牙的邻面洞、邻合面洞、邻颊面洞、邻舌面洞和邻合邻洞。

III类洞：前牙邻面未累及切角的龋损所备成的窝洞，包括切牙和尖牙的邻面洞、邻舌面和邻唇面洞。

VI类洞：前牙邻面累及切角的龋损所备成的窝洞，包括切牙和尖牙的邻切洞。

V类洞：所有牙齿颊（唇）舌面颈13处的龋损所备成的窝洞，包括前牙唇舌面和后牙颊舌面的颈1/3洞。

由于龋损部位的多样化，Black的分类法不能完全满足临床需要，有学者将前牙切嵴或后牙牙尖发生的龋损所备成的窝洞列为Ⅵ类洞。

12为前、34为后、5为所有牙

按涉及牙面数： 仅限于1个牙面的洞称单面洞；包括2个牙面的洞称双面洞；2个以上牙面的洞称复杂洞 二、窝洞的命名

三、窝洞的结构

洞壁

分为侧壁和髓壁。

- 侧壁是与牙面垂直的洞壁
- 位于窝洞底覆盖牙髓的洞壁称髓壁(pulpal walls),与洞侧壁垂直。与牙长轴平行的髓壁又称为轴壁

洞角

两壁相交形成线角，三壁相交形成点角

洞缘 窝洞的侧壁与牙面相交构成的边缘称为洞缘,是由洞侧壁与牙面相交形成的线角

抗力形 是使充填体和余留的牙体组织获得足够的抗力,在承受咬合力时不折裂的形状。

洞深 窝洞必须要有一定深度,使充填体有足够厚度和一定强度。要求在釉牙本质界下0.2〜0.5mm。

• 合面洞,牙釉质较厚,且承受咬合力大,洞深应为1.5〜2。
• 邻面洞,牙釉质较薄,且承受咬合力小,洞深1〜1.5mm即可

盒状洞形 是窝洞最基本的抗力形,要求窝洞底平壁直,侧壁平面与洞底垂直, 点、线角圆钝。盒状洞形使咬合力均匀分布,避免产生应力集中。

阶梯结构 双面洞的合面洞底与邻面洞的轴壁应形成阶梯。阶梯不仅分散力，使合力由合面髓壁和邻面龈壁分担，而且也是保护牙髓的必要措施。髓壁与轴壁相交形成的轴髓线角应圆钝。尖锐的轴髓线角会使充填体在承受咬合力时受到张应力作用而折裂。邻面的龈壁应与牙长轴垂直，要有一定深度，不得少于1mm,邻面部分才能承担力。

窝洞外形 窝洞外形线呈圆缓曲线，避开承受咬合力的尖、嵴。圆缓的外形有分散应力的作用，尖锐的转角可使传向牙体组织的应力集中而致折裂。

去除无基釉 无基釉缺乏牙本质支持,在承受咬合力时易折裂。除前牙外,一般情况下都应去除所有无基釉。侧壁应与釉柱方向一致,防止形成无基轴

薄壁弱尖 是牙齿的脆弱部分,应酌情降低高度,减少合力负担。外形扩展超过颊舌尖间距的1/2,则需降低牙尖高度,并行牙尖覆盖。

助记：

• 一般结构：洞深、外形圆缓
• 两个形状：盒状洞形、阶梯结构
• 两个薄弱：无基釉、薄壁弱尖

固位形 是防止充填体在侧向或垂直方向力量作用下移位、脱落的形状。窝洞的固位形必须具有三维的固位作用,保持充填体的稳固。

侧壁固位 侧壁固位(lateral retention):是各类窝洞最基本的固位结构，要求窝洞有足够深度，呈底平壁直的盒状洞形。相互平行，与洞底垂直，并具有一定深度的侧壁借助于同壁与充填材料间的摩擦力而产生固位作用，防止充填体沿洞底向侧方移位。 窝洞一旦呈圆弧状，当充填体一侧受力时， 会出现翘动或脱落。

倒凹固位 倒凹(undercut)是一种机械固位,在洞底的侧髓线角或点角处平洞底向侧壁牙本质作出的潜入小凹,有时也可沿线角作固位沟。充填体突入倒凹或固位沟内,形成洞底略大于洞口的形态,防止充填体与洞底呈垂直方向的脱位

鸠尾固位 多用于双面洞，借助峡部的锁扣作用防止水平方向脱位。

• 鸠尾的制备要求与邻面缺损大小相匹配,使充填体在受力时保持平衡
• 鸠尾要有一定深度, 特别在峡部,以获得足够抗力
• 在预备鸠尾时应顺合面的窝洞扩展,避开牙尖、嵴和髓角
• 鸠尾峡的宽度一般在后牙为所在颊舌尖间距的1/4〜1/3,前牙为邻面洞舌方宽度的1/3〜1/2
• 鸠尾峡的位置应在轴髓线角的内侧,合面洞底的合方

大小、深度、宽度,位置、避开

梯形固位 邻合洞的邻面应制备成龈方大于合方的梯形,防止充填体垂直方向的脱位,梯形固位多用于双面洞

# 第二节 窝洞预备基本原则

一、去除龋损组织

龋损组织是指龋病破坏的牙体组织,含有大量的细菌及其代谢产物。 龋损组织包括坏死崩解层和细菌侵入层，而脱矿层是无细菌侵入的。备洞时，只需去除感染牙本质，即坏死崩解层和细菌侵入层，不必去除脱矿层。临床上很难确定细菌的侵入范围，一般根据牙本质的硬度和着色两个标准来判断。

二、保护牙髓组织

1. 应清楚了解牙体组织结构、髓腔解剖形态及增龄变化，以防止意外穿髓。
2. 勿向髓腔方向加压，特别是制备深窝洞时。
3. 间断性操作，制备中用水冷却。

三、尽量保留健康牙体组织

1. 窝洞作最小程度的扩展，特别是在颊舌径和牙髓方向。
2. 窝洞的龈缘只扩展到健康牙体组织，应尽量位于牙龈边缘的合方。
3. 尽量不作预防性扩展。平滑面的扩展只限于龋损范围，而有发育缺损的合面点隙裂沟可采用

牙釉质成形术(enameloplasty)、窝沟封闭或预防性树脂充填等处理来代替预防性扩展以保存更多的牙体组织。

助记：去除；护髓、护牙体

# 第三节 窝洞预备的基本步骤

一、洞形预备

开扩洞口，探查病情

对于病变较为隐蔽的龋洞,为了使视野清楚,查清病变的范围和程度,正确设计洞的外形,便于操作,首先应开扩洞口 ,寻找进入龋损的通道。

设计和预备洞的外形

(1)以龋损为基础。

(2)洞缘应制备到健康的牙体组织。

(3)外形线呈圆缓曲线，尽量避开牙尖和嵴等承受咬合力的部位，以减少应力集中， 利于材料的充填。

(4)为了防止继发龋，邻面的颊舌洞缘应位于接触区以外，分别进入楔状隙，龈缘与邻牙之间至少应有0.5mm宽的间隙，不必扩展到龈下。

(5)洞形的深度：一般在釉牙本质界下0.2~0.8mm。咬合面窝洞进入牙本质的深度不超过0.2mm,平滑面不超过0.5mm,牙根面不超过0.8mm

制备抗力形和固位形 双面洞和复杂洞往往需要预备辅助的抗力形和固位形,使充填体和牙承受咬合力,并将因侧向力而折裂的可能性减小到最低程度,使充填体获得最好的固位。

制备洞缘 洞缘制备包括洞缘牙釉质壁的修整和洞面角的设计。在充填体与牙体组织之间形成边缘封闭,以防止两者界面出现缝隙,产生微渗漏。

在洞缘的制备中,要考虑洞缘所在部位釉柱的方向。

根据在不同牙面釉柱的方向,使牙釉质壁的釉柱止于健康牙本质。

洞面角的设计取决于充填材料的种类。如银汞合金, 洞面角应为90° ,复合树脂材质可作短斜面。

二、无痛制洞法

1. 使用锐利器械和正确手法用锐利器械高速、间断切割牙本质，轻柔而准确的操作可减少对牙髓的刺激，疼痛时间短，且程度轻。
2. 局部麻醉可行根尖区局部浸润麻醉或外周牙槽神经阻滞麻醉。
3. 化学机械去龋用特殊的化学药剂，如单氯甘氨酸溶液，使软化牙本质中的胶原解体而容易被去除。将药液喷入洞内，通过机械冲洗和化学作用选择性地去除软化牙本质。该方法有不产热、对牙髓刺激小、安全、无痛等优点，但操作时间长，对质地坚硬的慢性龋去龋效果较差。

三、术区隔离

棉卷隔离 唇颊侧口腔前庭处、舌侧口底

吸唾器 置于口底，注意勿紧贴黏膜

橡皮障隔离

选择性辅助隔离法

• 排龈线：接近龈缘或深达龈下的牙颈部龋损
• 开口器
• 药物：减少唾液分泌

四、窝洞清理 清除残余的碎屑和感染

五、窝洞封闭、衬洞及垫底 窝洞封闭

在洞壁涂一层封闭剂，封闭牙本质小管，阻止细菌侵入，隔绝充填材料刺激。

• 不能隔绝温度刺激
• 能增加洞壁与充填材料的密合性，减小微渗漏
• 减少银汞合金中金属离子渗入牙本质小管使牙变色

衬洞：

洞底上衬一层能隔绝化学和一定温度刺激的洞衬剂，有一定治疗作用。厚度小于0.5mm。

常用：氢氧化钙制剂、玻璃离子水门汀、氧化锌丁香油酚水门汀

垫底：

洞底垫一层足够厚度，一般大于0.5mm

隔绝外界化学、温度、电流、机械刺激

同时有垫平洞底，形成窝洞，承受充填压力和咀嚼压力的作用

按照深度选择

• 浅的窝洞，洞底距髓腔牙本质厚度大于1.5-2mm：不需垫底。银汞合金充填时涂布洞漆。复合树脂只需用粘接剂处理
• 中等深度，大于1mm：只垫一层磷酸锌水门汀（需先涂封闭剂）、聚羧酸锌水门汀、玻璃离子水门汀
• 深的窝洞，很近：双层垫底
  • 第一层用氢氧化钙或氧化锌丁香油水门汀衬洞（复合树脂不能用氧化锌丁香油，可改为聚羧酸锌、玻璃离子）
  • 第二层用磷酸锌水门汀
• 洞底接近髓腔，或可疑穿髓：氢氧化钙衬洞，再用玻璃离子或其他材料垫底

# 第四节 各类窝洞的预备要点

略

# 第五节 银汞合金充填术

一、适应证

1. I类洞、II类洞
2. 后牙V类洞，特别是可摘义齿基牙修复
3. 对美观要求不高的尖牙远中邻面洞龋损未累及合面；下前牙邻面洞
4. 大面积龋损配合附加固位钉修复
5. 冠修复前牙体充填

125；不美观；固位钉

二、银汞合金的调制

三、银汞合金的充填

保护牙髓

需封闭、衬洞、垫底

放置成形片或楔子

成形片作为人工假壁，代替失去的侧壁，便于加压充填材料、形成邻面生理外形、恢复与邻牙接触关系。

楔子的作用：

• 使成形片紧贴龈壁洞缘的牙颈部，有助于充填体邻面颈部成形
• 防止将材料压入龈沟，形成悬突
• 稳固成形片
• 分开相邻牙，补偿成形片的厚度

# 第六节 并发症处理

一、意外穿髓

• 对患牙髓腔解剖知识掌握不足
• 髓腔解剖形态的变异
• 操作不仔细，特别是急性龋，软化牙组织多

二、充填后疼痛

• 牙髓性疼痛

  • 激发痛：充填后出现冷热刺激痛，无明显延缓痛。

    原因：

    • 备洞过程中物理刺激
    • 中龋、深龋未垫底直接银汞合金充填

    处理：症状轻观察；症状重去除充填物，安抚后重新充填

• 与对颌牙接触痛： 银汞合金与对颌牙有电位差

• 自发痛

  • 阵发性、自发性疼痛

    • 近期原因：牙髓判断错误；小的穿髓孔未发现；激发痛原因持续时间长；
    • 长期原因：充填材料慢性刺激；洞底有较多龋坏组织

    根据年龄与牙髓状况选择治疗方法

• 牙周性疼痛

  • 咬合痛 多因充填物过高，咬合时出现早接触所致。 确定早接触部位，磨除高点。

  • 自发痛： 持续性自发疼痛，可定位。

    原因：

    • 器械伤及牙龈
    • 充填物形成悬突压迫牙龈
    • 接触点恢复不良

    治疗：

    • 冲洗上药
    • 去除悬突，消除局部刺激物
    • 接触点恢复不良者应重新充填

三、充填体折断、脱落

1. 窝洞预备缺陷
2. 充填材料调制不当：比例；时间；被污染
3. 充填方法不当：未隔湿；压力不够
4. 过早承担咬合力
5. 充填物存在咬合高点

四、牙齿折裂

1. 窝洞预备时存在无基釉
2. 磨除过多牙体组织
3. 点、线角过锐
4. 充填材料过度膨胀
5. 充填体过高、过陡

五、继发龋

原因：

1. 未去净龋坏组织
2. 洞缘未在自洁区
3. 微渗漏

处理：

1. 去除充填物
2. 去除腐质
3. 修整洞形
4. 重新充填

# 第十一章 牙体修复材料及粘接材料应用基础

# 第一节 牙色材料与牙体修复

一、复合树脂

组成

• 树脂基质
• 无机填料
• 硅烷偶联剂
• 引发体系

性能： 理想的复合树脂修复体应该具备以下性能：

• 良好的粘接性
• 较佳的美学性能
• 较好的生物学相容性
• 易于操作
• 长期保持牙的形态与功能

固化特性

• 光源因素：波长与最大吸收峰接近（450-490）
• 操作因素：光源尽可能接近表面
• 树脂因素：每层厚度不超过2mm

聚合收缩与收缩应力

聚合收缩是指在聚合过程中由于复合树脂单体分子互相移动并形成长链导致材料体积缩小。

影响因素

• 复合树脂组成：无机填料越多，聚合收缩越小

• 窝洞形态：C因素值（粘接面与非粘接面之比）

• 操作方式：分层充填和固化的方法可以减小收缩应力

  危害 破坏边缘封闭性，造成微渗漏

强度与耐磨性 无机填料的粒度和比例是决定因素

牙髓刺激性 少量单体残留

美学特性 颜色选择多；表面抛光性好

粘接性能 自身缺乏粘接性，需用粘接剂

X线阻射性 含无机填料

分类

• 根据填料粒度
  • 大颗粒填料型：机械物理性能较好，但表面抛光性较差
  • 超微填料型：色泽抛光度好，但物理机械性能不佳
  • 混合填料型：耐磨性和透光度比超微好，但抛光度不如超微
  • 纳米填料：强度、耐磨性、抛光度、美观性均较佳
• 根据填料、基质比例和操作性质
  • 通用型树脂：优良的物理性能和操作性能，前后牙均可使用
  • 流动树脂：具有较好的流动性。低黏度、低弹性模量、低填料
  • 可压实树脂：操作性能好，但色度和抛光度较差，用于后牙修复
  • 大块树脂：一次固化深度可达4mm。流动型似流动树脂，塑形型似通用树脂
• 根据固化方式
  • 光固化复合树脂
  • 化学固化复合树脂
  • 双重固化复合树脂
• 临床应用
  • 超微填料树脂：非应力承受区
  • 混合填料树脂：大多数区域均可用，但只能用于中小缺损，不建议充填牙尖
  • 纳米填料树脂：前牙及后牙所有窝洞；牙形态改形；贴面修复

二、玻璃离子水门汀

保留了磷酸锌水门汀粘接性好、刺激性小的优点；加入硅酸铝玻璃粉改进了机械强度低、色泽不美观的缺点

性能

• 生物相容性好
• 热膨胀系数与牙体组织接近，边缘密闭性好
• 释氟促进再矿化
• 与钙形成配位键，与羟基形成氢键。化学粘接

临床应用

• 小的、不承受咬合压力窝洞的充填修复
• 窝沟封闭
• 间接修复体、外伤牙、牙周夹板、正畸托槽粘接
• 尤其适用于根面龋、乳牙龋、猛性龋等充填修复

三、复合体 又称聚酸改性复合树脂。既具有复合树脂美观性能、机械性能、临床操作性能，又具有玻璃离子释放氟的优点

性能

• 相对于玻璃离子水门汀，具有更高的机械强度与耐磨性，具有更好的操作性能
• 相对于复合树脂，有生物相容性好、牙髓刺激性小、释氟的优点，尽管释氟量比玻璃离子少

临床应用 低应力承受区缺损的充填修复。

• 如牙颈部缺损：根面龋、非龋性颈部缺损、III类洞；
• 乳牙修复
• 暂时性恒牙I、II类洞的修复

# 第二节 牙体粘接材料与技术

概念

• 粘接是两个同种或异种固体物质，与介于两者表面间的第三种物质作用而产生牢固结合的现象
• 粘接剂是介导两种固体表面结合的媒介物
• 机械性粘接是由于界面的倒凹和不规则对材料产生的锁扣作用。如果粘接界面小于10um，称为微机械粘接
• 玷污层是窝洞预备过程中器械切割和碾磨牙体组织形成的并贴附于洞壁的一层无结构物质，由牙本质碎屑和凝固的胶原蛋白构成

牙釉质粘接

生物学基础 无机物多；有釉柱；表面为沉积物覆盖

酸蚀的作用

1. 溶解牙釉质表面的羟基磷灰石，暴露新鲜牙釉质层，增大可湿性和表面自由能，利于粘接剂渗入
2. 活化了牙釉质表层，极性增强，易与粘接剂结合
3. 增加了粘接面积和粗糙度，利于机械嵌合

牙釉质粘接剂 组成与复合树脂类似

牙釉质粘接机制 酸蚀后形成具有高表面自由能的蜂窝状表面，粘接剂渗入微孔之中，形成树脂突

• 大树脂突：釉柱之间形成
• 微树脂突：釉柱末端羟基磷灰石晶体溶解之后形成。交织成网状结构；与Ca离子形成分子间作用力

粘接剂表面有氧阻聚层，能够提供不饱和烯键，产生化学粘接

牙本质粘接

仍是以微机械固位为主

生物学基础

• 牙本质小管中有液体流动，使得无法完全干燥
• 管周牙本质矿化程度比管间牙本质高
• 制备粘接面时，器械切削和挤压牙本质产生胶原纤维变性、无机物碎屑。

玷污层能提供稳定的界面状态与粘接剂结合

预处理

• 处理玷污层：清除或溶解玷污层及其形成的管塞，并使牙本质表层脱矿，胶原纤维微孔支架暴露
• 增加牙本质表面活性：预处理剂含有亲水单体（润湿牙本质）、疏水单体（与粘接剂的树脂共聚）。有利于粘接剂的润湿和渗入

粘接剂组成

• 酸蚀-冲洗
  • 酸蚀剂为37%磷酸，完全去除玷污层，胶原纤维暴露
  • 预处理剂为含有疏水和亲水基团的功能单体
• 自酸蚀粘接系统
  • 自酸蚀预处理剂：酸性功能单体、双性功能单体、溶剂
  • 粘接剂

两种系统比较

1. 酸蚀剂不同：较强的无机酸；较弱的有机酸
2. 酸蚀方法不同：冲洗来终止；不需冲洗自行终止
3. 去除玷污层不同：完全清除；溶解部分或使其改性

牙本质粘接机制

1. 牙本质表面玷污层处理，牙本质脱矿，暴露胶原纤维微孔支架
2. 改变牙本质表面的极性，由亲水性变为疏水性
3. 树脂粘接剂渗入多孔层或牙本质小管，形成混合层或混合带，含微树脂突
4. 粘接剂中粘接性单体与牙本质中的钙形成分子间作用力
5. 粘接剂中的不饱和烯键与充填树脂单体共聚

酸蚀-冲洗粘接技术

• 酸蚀-冲洗作用：去除玷污层，暴露
• 预处理剂的作用：双性（亲水、疏水）
• 混合层：内含微树脂突，微机械固位

自酸蚀粘接技术 酸蚀和预处理同时发生。

• 酸性功能单体与羟基磷灰石中的钙发生反应，脱矿
• 部分溶解玷污层
• 双性单体渗入

影响牙体粘接成功的临床机制

• 湿度控制：易受唾液、龈沟液、血液等的影响
• 牙釉质酸蚀程度：在使用自酸蚀系统时，建议额外酸蚀釉质，因为釉质需要更好的酸蚀
• 牙本质矿物质含量：老年人、龋损、非龋性损害
• 应力集中与颈部疲劳

# 第十二章 牙体粘接修复术

# 第一节 复合树脂直接粘接修复术

一、适应证

前已述

• I-IV类洞
• 窝沟封闭与预防性充填
• 冠底、核的构建
• 间接修复体粘接
• 暂时性修复体
• 牙周夹板
• 美容性修复

二、术前准备 局麻和手术区清洁

色度选择

手术区隔离

三、牙体预备与牙髓保护 牙体预备特点

• 去除龋损、有缺陷组织或材料、脆弱的牙体结构
• 外形保守，较少扩展
• 预备洞缘，除根面为90度外，其余应大于90度
• 轴壁和髓壁的深度根据病损深度而定，没有统一深度
• 需要预备釉质斜面
• 可使用金刚砂钻抛光，因为预备后洞缘粗糙

牙体预备类型

• 传统型预备，适用于：

  • 根面龋损
  • 中到大范围I类洞、II类洞

• 斜面型预备

  洞缘为斜面。 适应证是替换原有传统型银汞合金修复体。 预备目的是使釉柱末端充分暴露，能获得有效的酸蚀。

  优点：

  • 增加酸蚀与粘接面积，增加粘接力
  • 增加美观
  • 减小微渗漏

改良型预备

尽可能保守去除病损组织，保存更多牙体结构，依靠粘接使修复体固位。窝洞的范围和深度根据病损的范围和深度来决定。

牙髓保护

• 复合树脂绝缘，通常不需要衬底。
• 如果近髓（<1mm）或牙髓暴露，需要使用氢氧化钙盖髓剂间接或直接盖髓，然后用玻璃离子封闭盖髓区。

四、成形片的放置

成形片临床意义

• 有助于材料填充（+）
• 恢复邻面接触，形成正常的轮廓和外形，减小食物嵌塞风险（+）
• 有助于隔离窝洞，强化粘接效果（+）
• 减少材料用量（-）
• 减少材料从颈部渗出形成悬突的风险（-）

成形片种类

楔子的作用

• 帮助固定成形片
• 将治疗牙与邻牙稍许分离，帮助补偿成形片的厚度
• 避免形成悬突【与成形片相同】

五、粘接

酸蚀-冲洗粘接技术

酸蚀

• 一次酸蚀法：只涉及牙釉质或牙釉质面积较大。涂布酸蚀剂，30秒，用水冲洗，干燥
• 二次酸蚀法：同时涉及牙釉质和牙本质。先酸蚀洞缘15s，再酸蚀牙本质15s。

预处理 小毛刷蘸预处理剂，涂布于窝洞，气枪轻吹让溶剂挥发。

粘接 小毛刷蘸粘接树脂，涂布于窝洞，气枪轻吹。光照固化10s

自酸蚀粘接技术

1. 二步自酸蚀技术：涂布自酸蚀预处理剂，20s，气枪轻吹，另一支小毛刷涂粘接树脂，气枪轻吹，光照固化10s
2. 一步自酸蚀技术：小毛刷涂布自酸蚀粘接剂，作用20s，气枪轻吹，光照固化10s
3. 选择性牙釉质酸蚀加自酸蚀粘接技术：先用磷酸酸蚀洞缘牙釉质部分15s，冲洗，小棉球吸干水分，涂自酸蚀粘接剂20s，轻吹，光照固化10s

六、复合树脂充填

原则

• 控制厚度
• 分层充填和固化

输送方法

• 手用器械法：膏状树脂。优点是简便、快捷、浪费材料少；缺点是空气可能混入
• 注射法：流动树脂。注射方便，可避免空气的混入；缺点是固化之前不能使用器械加压

充填技术

• 水平逐层充填技术：适用于前牙唇面充填、后牙窝洞髓壁首次充填、小于2mm的浅窝洞
• 斜向逐层充填技术：产生聚合收缩最小，是后牙窝洞充填的首选技术
• 整块充填：用于固化深度达4mm的大块树脂充填，适用于深窝洞

七、复合树脂的固化

八、修复体的修形和抛光

定义 修形是用器械对修复体多余材料进行切削的过程。削除修复体边缘不规则、完善修复体解剖外形、减少修复体表面粗糙。

抛光是在修形后采用更细的摩擦器械对修复体表面进行磨光的过程，削除修复体表面的细小划痕和缺陷，旨在获得一个光滑的、有光泽的、均质性表面。

目的

• 获得理想的修复体外形和光滑表面
• 避免菌斑聚集
• 实现牙和修复体表面的自然过渡，达到美学效果
• 改善口腔咀嚼功能

【从小到大】

# 第二节 前牙

# 第三节 后牙

II类洞玻璃离子加复合树脂三明治修复技术

常见于后牙邻面龋损累及根面。先用玻璃离子修复II类洞根面部分，然后用复合树脂粘接技术修复II类洞邻面和其他部分。

• 开放式：玻璃离子直接与口腔环境接触
• 封闭式：玻璃离子被复合树脂完全覆盖

优点

• 玻璃离子直接与牙本质和复合树脂粘接，更好封闭颈缘
• 释氟，抗菌性，减少继发龋
• 具有与牙本质接近的弹性模量，可以缓冲复合树脂聚合产生的收缩应力

后牙直接修复失败的原因

• 继发龋 形成微渗漏的原因：

  • 未有效隔湿
  • 充填时聚合收缩过大

• 修复体折裂

• 适应证选择不当

• 修形时未能消除咬合力集中点

• 边缘缺陷

• 磨损

• 术后敏感

# 第十三章 深龋治疗与盖髓术

# 第一节 深龋的治疗

一、治疗原则

• 停止龋病进展，促进牙髓的防御性反应： 原则上应去净感染性牙本质。但深龋需小心，根据年龄、洞底硬度、患者反应等情况考虑。 无自发痛，去净龋损后有可能穿髓，应保留轴壁和髓壁近髓处少量已脱矿的牙本质，采用间接盖髓术。
• 保护牙髓：
  • 去软龋时，挖器平行用力，或用较大球钻慢速、间断磨除，勿向髓腔方向加压
  • 随时冲洗、吹干，保持视野清晰
  • 洞侧壁软化牙本质应去净，轴壁和髓壁的软化牙本质可适当保留
• 正确判断牙髓状况
  • 厚度
    • 小于0.3，明显炎症
    • 小于0.2，牙髓中发现细菌
  • 发展速度
    • 急性龋进展快，脱矿区宽，细菌侵入深度浅
    • 慢性龋：病程慢，脱矿区窄，细菌可存在脱矿区
  • 询问病史与检查

二、深龋治疗方法

• 无自发痛，激发痛不严重、刺激去除后无延缓痛、能去净、>0.5mm、牙髓基本正常：一次完成树脂充填治疗
• 软化牙本质不能一次去净，牙髓-牙本质反应能力下降、无明显主观症状：间接盖髓术，即用具有消炎、促进牙髓-牙本质修复反应的盖髓剂覆盖洞底，促进软化牙本质再矿化和修复性牙本质形成，保存健康牙髓
• 去龋过程中发生牙髓暴露，直径小于0.5mm，采用直接盖髓术

# 第二节 盖髓术

是一种保存活髓的方法，在接近牙髓的牙本质表面或已暴露的牙髓创面上，覆盖具有使牙髓病变恢复作用的制剂，以保护牙髓，消除病变。

一、间接盖髓术 将盖髓剂覆盖于接近牙髓的牙本质表面，以保存牙髓活力的方法。主要用于治疗无牙髓炎临床表现的深龋患牙。

原理

• 牙本质硬化，小管被晶体矿物堵塞
• 牙髓形成修复性牙本质
• 间接盖髓治疗去除大部分细菌，隔离细菌所需营养。氢氧化钙维持局部碱性环境，利于成牙本质样细胞分化并形成修复性牙本质

适应证

1. 深龋、外伤近髓的恒牙
2. 深龋引起可复性牙髓炎，牙髓活力正常，X线片显示根尖周组织健康
3. 无明显自发痛，去净腐质未见穿髓却难以判断是慢性牙髓炎或是可复性牙髓炎

以下情况不适宜：

• 外伤或深龋治疗过程中机械性露髓的患牙
• 临床检查有不可复性牙髓炎或根尖周炎表现

操作步骤

1. 局部麻醉
2. 隔离患牙
3. 去龋
4. 放置盖髓剂
5. 充填：一步去龋法；分步去龋法

二、直接盖髓术 用药物覆盖于牙髓暴露处，使牙髓组织免于新的损伤刺激，促进牙髓愈合修复，以保持牙髓活力的方法。

原理 牙髓细胞受刺激后分化为成牙本质样细胞，促进受损牙髓愈合。将盖髓剂覆盖于创面上可以消除感染和炎症，保护牙髓组织，恢复牙髓健康状态。

适应证

1. 根尖孔尚未发育完全，因机械性或外伤性露髓的年轻恒牙
2. 根尖已发育完全，机械性或外伤性露髓，直径不超过0.5mm的恒牙
3. 露髓位置无出血或仅有少量出血

下列情况不宜使用：

• 龋源性露髓
• 临床检查有不可复性牙髓炎或根尖周炎表现的症状
• 露髓孔较大
• 露髓点有不可控的出血

操作步骤

1. 局部麻醉
2. 隔离患牙
3. 制备洞形
   1. 机械、外伤性：避开穿髓孔，及时清除洞内碎屑
   2. 深龋近髓在清除近髓处软龋的情况下露髓，应立即清洗窝洞，置盖髓剂封闭洞口，尽量减少细菌污染的机会
4. 消毒止血
5. 放置盖髓剂
6. 充填

预后与转归，影响因素

• 年龄：根尖孔尚未发育完成、血供良好的年轻恒牙预后好。牙髓组织细胞成分减少、牙本质修复能力降低的成熟恒牙预后较差
• 边缘渗漏：会使牙髓炎持续存在，影响盖髓后修复
• 全身因素：系统疾病如肝病、糖尿病
• 牙髓暴露类型：机械性或外伤性露髓的预后比龋源性好
• 牙髓暴露范围：暴露范围越小越好。若大于1mm，不宜行盖髓术
• 牙髓暴露位置：轴壁，可阻断冠部牙髓的血液供应，导致牙髓脓肿或坏死
• 牙髓暴露时间：越短越好
• 牙髓暴露的出血：5分钟后仍然难以控制，说明炎性牙髓组织未完全去除或已侵及根髓，应立即行根管治疗术

直接盖髓术后的转归

1. 机械性、外伤性好，因为无明显感染。形成血凝块，下方牙髓组织充血，出现暂时性炎症反应，随后机化，形成修复性牙本质，封闭穿髓孔
2. 深龋露髓：残留毒性产物可引起慢性炎症反应，出现疼痛症状，或因循环障碍导致牙髓钙化或牙内吸收